Опуртунистички скрининг на колоректален карцином во Источен плански регион

Кратки информации за авторите

Анализата е креирана од Тодор Цонев, претседател на Здружението „ИНИ“ од Виница и Зоран Биковски, координатор на Здравствената програма во Здружението „КХАМ“ Делчево. Обата автори имаат изградено партнерски однос од 2006 година, и до 2009 година спроведуваа активности во нивните градови по проектот „Еднакви образовни можности за децата Роми“ финансиран од Амбасадата на Кралството Холандија, преку Фондацијата ФООМ. Соработката во 2007 – 2008 година ја надградија со заедничка работа на Локалните акциони планови за здравство за општините Виница и Делчево и на Регионалните планови за здравство на Источен и Југоисточен регион. Соработката помеѓу нив се проширува со активно учество во унапредувањето на пристапот до здравствените сервиси и остварување на правото на здравје на маргинализираните групи во нивните средини.

Во изминатите неколку години спроведуваат мониторинг на „Програмата за активна здравствена заштита на мајки и деца“ и на „Програмата за рана детекција на рак на грлото на матката“. Нивната заедничка работа продолжува со изготвување на оваа анализа и на други анализи од областа на мониторингот и спроведување на антикорупциски политики на јавните претпријатија и институции во Источниот регион. Тодор Цонев од 2009 година работи на мониторинг на јавните набавки во Источниот плански регион.

Кратко резиме

Со процесот на децентрализација во РМ, дел од обврските, правата и надлежностите од областа на здравствените политики и организација на здравствената заштита, потпаднаа под надлежноста на единиците на локалната самоуправа. Со спроведувањето на процесот на трансфер на надлежности, се очекува општините преку Центрите за јавно здравје и матичните лекари да ја имаат главната улога во планирањето на здравствената заштита на локално ниво во имплементација на превентивните здравствени програми, а со тоа да се презентира превентивниот карактер на здравствената заштита како најекономичен, најефикасен и најлесен пристап, кој ќе може полесно да се спроведе.

Колоректалниот карцином зазема второ место како причинител за смртта кај лицата од 50-75 години во Источниот плански регион, целна група која претставува повеќе од 30% од вкупното население во регионот. Од овде и потребата да се споведе анализа на реализираниот Скрининг на коларектален карцином во Источниот регион.

Методологијата преку која се прибираа потребните податоци се состоеше од: барања за пристап до информации од јавен карактер до Центрите за јавно здравје во Штип и Кочани, веб страна на  Министерство за здравство и Институт за јавно здравје, мониторинг на донесените буџети на програмите за малигни болести, интервјуа со матични лакари. Согласно добиената анализа се гледа дека Скринигот не се спроведува според предвидената динамика за да се потврди скринингот како успешен, а како главен проблем се издвојува континуираното намалување на буџетот за програмата, како и улогата на матичните лекари. Од овде и потребата од анализа која ќе укаже на фактичката состојба за степенот на реализација на оваа важна превентивна програма чија главна цел е да спасува човечки животи.

Вовед

Програмата за превенција на колоректален карцином (КРК) е врз основа на докази и препораки од добрата клиничка пракса на меѓународните здруженија и работни групи за превенција, рано откривање и лечење на ракот на дебелото црево.

Програмата е во склоп на Стратегијата за развој на здравството и одредбите на Декларацијата „Европа против колоректален карцином“, а исто така, е во склоп и на Резолуцијата за превенција и контрола на карцином, усвоена од СЗO во 2003 година во Женева.

Колоректалниот карцином (КРК) е еден од најчестите малигни заболувања кој се јавува со инциденца од 20 – 30 нови случаи на 100.000 жители годишно.²

Целта на програмата е намалување на морбидитетот и морталитетот на населението во Република Македонија од рак на дебелото црево. Скринингот се изведува на мажи и жени на возраст од 50 – 74 години со вообичаен ризик за рак на дебелото црево.

Индикатори за успешност на скринингот се:

• Процент на опфатени со програмата (Минимум 50%)
• Процент на позитивни тестови и откриен колоректален карцином
• Намалување на стапката на морталитет за 10%, пет години по почетокот на Програмата
• Процент на пациенти со преканцерозни промени
• Процент на пациенти со карцином и патохистолошки тип и стадиум на болеста во моментот на поставување на дијагнозата

Скринирањето ќе се изведува со тестот за детекција на окултно крварење – ФОБТ

Во Република Македонија, активностите за рано откривање и спречување на малигните болести на дебелото црево (активности за организиран скрининг на рак на дебелото црево КРК) кај мажите и жените, претставуваат составна компонента на Националната програма за рана детекција на малигни заболувања, а спроведувањето е одобрено од Владата на РМ и финансирано преку буџетот на Министерството за здравство (http://fzo.org.mk/WBStorage/Files/PROGRAMA_ZA_RANA_DETEKCIJA_NA_MALIGNI_ZABOLUVANA_VO_RM_ZA_2017_GODINA.pdf)

Организиран скрининг на КРК од 2012 година се спроведува на целата територија на РМ и треба да овозможи бесплатен пристап на граѓаните на возраст од 50 – 74 години до мерките за рано откривање и лекување на рак на дебелото црево.

Со цел да добиеме увид во имплементацијата на мерките и активностите за организираниот скрининг во 11-те општини во Источен плански регион, спроведовме анализа на имплементацијата на планираните активности и финансиски средства за реализација од 01.01.2014 до 31.12.2016 година.

Анализата е спроведена преку прибирање на јавно достапни податоци и поднесување на барања за пристап до информации од јавен карактер до имателите на информации за 11 општини во Источниот регион: Институт за јавно здравје на РМ, Центрите за јавно здравје во Кочани и Штип и преку буџетски мониторинг на усвоените буџети на Програмата „Опуртунистички скрининг на колоректален карцином“ (2013- 2017) и донесените ребаланси (2014 – 2016) и завршните сметки на Министерството за здравство (2013 – 2016).

Потребата од анализа на Програмата за организиран скрининг на колоректален карцином ја гледаме од фактот дека повеќе од 30% од населението во Источниот регион е постаро од 50 години (табела 1), и од тоа што колоректалниот карцином како причинител за смртност кај оваа целна група во период 2005 – 2015 е со највисок процентуален пораст (за 2.5 пати повеќе од карцином на бронх и бел дроб).

Табела 1: Витален показател на населението во Источен плански регион^[1]

Целта на анализата е да ја утврдиме ефикасноста во спроведување на предвидените мерки и трошењето на планираните финансиски средства. Ги оценуваме следните параметри: достапност, правична дистрибуција по региони, степен на опфатеност, континуитет итн.

Во процесот на прибирање на податоците за анализата се соочивме со цела рeдица на недоследности и нејаснотии во планирањето на мерките и активностите за спроведување на скрининг на КРК од страна на одговорните за донесување и спроведување на Програмата. Поради ова, ќе дадеме осврт на клучните недостатоци и препораки.

Анализа

Преглед на морталитетот од неоплазми во Република Македонија

Малигните неоплазми се втора причина за смрт кај населението во Република Македонија со застапеност од 18,3% во структурата на вкупно умрени лица, веднаш по болестите на циркулаторниот систем, со 58,4% застапеност во 2015 година.

Табела 2: Морталитет на 100.000 жители според најчести причини за смрт во

Република Македонија во 2015^[2]

Табела 3: Структура на умрени од малигни неоплазми во вкупно умрени лица во РМ^[3]

Во Република Македонија бројот на умрени лица од малигни неоплазми во 2015 година изнесува 3.741 што претставува стапка од 180,7 на 100.000 жители и овој број е зголемен за 16,5% во однос на 2005 година кога се регистрирани 3.221 умрени лица со стапка од 157,7 на 100.000 жители, и во овој период морталитетот покажува тренд на пораст.

Табела 4: Умрени лица од малигни неоплазми во РМ^[4]

Дистрибуцијата на умрени лица од малигни неоплазми по пол покажува позитивна развојна тенденција кај двата пола. Уделот на морталитет кај мажите е 60,3%, а на жените 39,7%.

Морталитетот од малигна неоплазма расте со возраста. Малигните неоплазми се најчеста основна причина за смрт кај категориите над 45 години. 59,9% во вкупно умрени од малигни неоплазми во 2015 година се на возраст 65 и повеќе години, 26,3% кај возрасната група 55-64 години, а кај возрасната група 45-54 години е застапена со 9,7%.

Анализите од страна на Институтот за јавно здравје на РМ за најчестите причини за смрт од малигни неоплазми по поединечни дијагнози во периодот 2005-2015 година покажуваат најголема застапеност на малигната неоплазма на бронх и бел дроб со стапка на морталитет од 34,7% или 707 лица во 2005 година, која во 2015 година е зголемена на 40,6% или 840 лица на 100.000 жители.

Трендот на движење на морталитетот од малигната неоплазма на колон во Република Македонија, во 2005 година е со стапка од 5,2 на 100.000 жители, а во 2015 г. е евидентирана стапка од 11,1 умрени лица на 100.000 жители.

Морталитетот на малигната неоплазма на колон кај мажи во 2005 г. е со стапка од 5,7 на 100.000 жители, а во 2015 г. со стапка од 13,3 на 100.000 население. Морталитетот на малигната неоплазма на колон кај жени во 2005 г. е со стапка од 4,6 на 100.000 жители, а во 2015 г. со стапка од 8,9  од вкупно умрени лица на 100.000 население.

Трендот на движење на морталитетот од малигната неоплазма на ректум во Република Македонија, во 2005 година е со стапка од 3,5 на 100.000 жители, а во 2015 г. е евидентирана стапка од 10,0 умрени лица на 100.000 жители. Морталитетот на малигната неоплазма на ректум кај мажи во 2005 г. е со стапка од 3,7 на 100.000 жители, а во 2015 г. со стапка од 11,1 на 100.000 од вкупно умрени лица на 100.000 население. Морталитетот на малигната неоплазма на ректум кај жени во 2005 г. е со стапка од 3,3 на 100.000 жители, а во 2015 г. со стапка од 8,9  од вкупно умрени лица на 100.000 население.

Најголем пораст на бројот на умрени мажи од малигни неоплазми во периодот 2005 – 20015 г. е регистриран кај малигната неоплазма на ректум со 202,6% пораст и кај малигната неоплазма на колон со 137,9% на бројот на умрени од малигни неоплазми. Потоа следат малигните неоплазми на дојка со 75,0%, простата 73,2%, мочен меур 45,0%, ларинкс 115,3%, бронх и бел дроб 14,1% итн.

Најголем пораст на бројот на умрени жени од малигни неоплазми во периодот 2005 – 2015 г. е регистриран кај малигната неоплазма на ректум со 178,8% пораст и кај малигната неоплазма на колон со 95,7% на бројот на умрени од малигни неоплазми. Потоа следат малигните неоплазми на панкреас 64,2%, овариум 48,2%, бронх и бел дроб 42,0%, дојка 35,7%, тело на утерус 10,5% и др.

Територијално, по статистички региони, највисоки стапки на морталитетот од малигни неоплазми во 2015 г. регистрирани се во следните региони:

 Табела 5. Стапка на смртност на 100.000 жители^[5]

Пораст на бројот на умрени лица од малигни неоплазми во периодот 2013 – 2015 регистрирани се во следните региони:

Табела 6. Стапки на пораст на на бројот на умрени од малигни неоплазми во периодот 2013-2015^[6]

Намалување на бројот на умрени лица од малигни неоплазми во периодот 2013 – 2015 регистрирани се во следните региони:

Табела 7. Стапки на намалување на бројот на умрени од малигни неоплазми во периодот 2013-2015^[7]

Источен плански регион

Од 11 општини кои територијално припаѓаат на Источен плански регион, 7 општини имаат повисока стапка на морталитет од тригодишниот републички просек од 179,6 на 100.000 жители. Во периодот 2013 – 2015 г., Општина Берово е со највисока стапка на морталитет (260,66), Пехчево (219,5), Виница (210,7), Штип (189,9), Чешиново-Облешево (189,16), Кочани (187,26), Делчево (184,16 на 100.000 жители).

Под републичкиот просек се Општините Карбинци (173,9), Пробиштип (169,43) и Општината Зрновци која има најниска стапка на морталитет од малигни неоплазми од 140,5 на 100.000 жители.

Табела 8. Морталитет од малигни неоплазми на 100.000 жители по општини од Источен плански регион во период 2013 – 2015 г.^[8]

Тригодишниот просек на морталитет од малигни неоплазми во Источен регион е 190,8 умрени на 100.000 жители.

Во структурата на најчестите групи лекувани во болничко стационарна дејност во Република Македонија, малигните неоплазми заземаат трето место со 11,4% учество во вкупно лекуваните во 2015 г., по болестите на респираторниот систем (16,8%) и болестите на циркулаторниот систем (13,1%). Во 10 годишниот период од 2006 – 2015 г., малигните неоплазми се застапени со 12,1% во вкупно лекуваните лица. Трендот и стапките на морбидитет од малигни неоплазми во периодот 2006-2015 покажуваат позитивна развојна тенденција.

Во Источниот регион во структурата на најчестите групи на болести лекувани во болничко стационарна дејност, малигните неоплазми се застапени со 4,1% од вкупно лекуваните во 2015. Пред нив се болестите на циркулаторниот систем (14,9%), дигестивниот систем (12,4%) и респираторниот систем, со 11,3% застапеност.

Табела 9. Лекувани болни од малигни неоплазми во болничко стационарна дејност^[9]

Најголем пораст на бројот на лекувани од малигни неоплазми во болничко стационарна дејност има во Југоисточниот, Југозападниот и Источниот регион.

Табела 10. Стапки на пораст на бројот на лекувани од малигни неоплазми во периодот, 2013-2015^[10]

Согласно програмата за рана детекција на малигни заболувања во Република Македонија за 2014 година и активностите предвидени со програмата за рана детекција и спречување на ракот на дебелото црево кај мажите и жените на возраст од 50 – 74 години во РМ за 2014 година, заклучно со 31.12.2014 година, oд предвидените 36.000 граѓани, фоб тест (тест на присуство на окултна крв во столицата како иницијален тест за рано  откривање на ракот на дебело црево) направиле 3.992 лица или нешто повеќе од 11% од предвидените со програмата. Позитивен наод имале 2.012 или околу 50% од нив, додека кај 80 лица е потврден наодот за присуство на полип или рак на дебелото црево.

Табела 11. Резултати од скрининг на КРК во Република Македонија во 2014 г.^[11]

Од почетокот на превентивната програма за рано откривање на колоректален карцином (КРК) во 2012 г., заклучно со 2014 г., тестирани се вкупно 18.497 лица. Oд нив 6.326 имале позитивен тест, а на 178 лица е потврден наодот за присуство на полип или рак на дебелото црево.

Табела 12. Вкупен број на тестирани лица во Република Македонија во период 2012 – 2014 г.^[12]

Во 2015 г. од предвидените 36.000 граѓани, ФОБ тест направиле 2.761, позитивен тест имале 1.651 лице или одолу 60%, додека наодот на полип или рак на дебелото црево е потврден кај 20 лица.

Табела 13. Резултати од скрининг на КРК во Република Македонија во 2015 г.^[13]

Табела 14: Вкупен број на тестирани лица во Република Македонија во период 2012 – 2015 г.^[14]

Во Источниот плански регион во рамки на тригодишен период, на располагање биле 12.400 ФОБ тестови, при што 2.092 граѓани направиле ФОБ тест или 16,8%. Од нив позитивни биле 908 или 43,4%. Немаме податок кај колку од тестираните граѓани е потврден наодот на полип или рак на дебелото црево.

Табела 15. Преглед на податоци за скрининг на КРК – ФОБ тест во општините Штип, Карбинци и Пробиштип, кои се под надлежност на ЦЈЗ Штип, во период 2014 – 2016 г.^[15]

Табела 16. Преглед на податоци за скрининг на КРК – ФОБ тест во општините Кочани, Чешиново-Облешево, Зрновци, Виница, Македонска Каменица, Делчево, Пехчево и Берово, кои се под надлежност на ЦЈЗ Кочани во период 2014 – 2016 г.^[16]

Буџетски мониторинг

Според добиените податоци, средствата предвидени за скрининг програмата редовно се кратат најпрво во делот за координација и анализи, за во 2016 г. да се скратат и за набавка на самите тестови. Состојбата е уште подраматична во 2017 г. каде имаме драстично кратење на средствата предвидени за Превентивните програми, а со тоа и на Програмата за рано откривање на КРК. Во табелите подолу се гледаат предвидените средства и корисници на  истите за користење на ФОБ тестовите по години со спроведените ребаланси.

2014 година

Очекуваниот одзив на поканите за скрининг за 2014 г. на испитаници на возраст од 50-74 години е околу 36.000 испитаници, за кои се потребни 110.000 ФОБТ (по 3 теста за испитаник).

Табела 17. Финансиски средства за реализација на скрининг на колоректален карцином КРК 2014^[17]

Со ребаланс од 12.11.2014 година средствата се намалени на 4.340.000,00 денари (Сл.весник бр.166/2014, стр-25-26).

2015 година

Очекуваниот одзив на поканите за скрининг за 2015 г. од вкупниот број на испитаници на возраст од 50-74 години е  околу 17.000  испитаници, за кои ќе бидат потребни 55.000 ФОБ теста (3 теста за испитаник).

Табела 18. Финансиски средства за реализација на скрининг на колоректален карцином КРК 2015^[18]

Со ребаланс од 28.09.2015 година, средствата се намалени на 4.290.000,00 денари^[19], а потоа со втор ребаланс од 11.12.2015 година се намалени на 2.290.000,00 денари.^[20]

2016 година

Очекуваниот одзив на поканите за скрининг за 2016 година од вкупниот број на испитаници на возраст од 50-74 години е околу  17.000 испитаници, за кои ќе бидат потребни 55.000 ФОБТ (по 3 теста за испитаник).

Табела 19. Финансиски средства за реализација на скрининг на колоректален карцином КРК 2016^[21]

Со ребаланс на Буџетот од 17.10.2016 година средствата се намалени на 2.680.000,00 денари.^[22]

2017 година

Финансиските средства за реализација на скрининг на колоректален карцином во 2017 година се во висина од само 900.000,00 денари (Сл.весник бр.192/2016, страна 142-143).

Табела 20. Финансиски средства за реализација на скрининг на колоректален карцином КРК 2017

Согласно предвидената методологија која квантитативно ги опишува предвидувањата и реализацијата на предвидената превентивна програма, се гледа најпрво дека постои драстичен пад на средствата кои се предвидуваат за самата програма, за истата да кулминира во 2017 година.

Во првите години од реализацијата на програмата имаме популистички приод кој требаше да укаже на силна посветеност кон превенцијата и препораките од СЗО, но преку ребалансите на буџетот и континуираниот пад на предвидените средства како и на реализација на истите, се забележува каква е реалната состојба. Во периодот 2015- 2016 година веќе постои драстичен пад на планирање на буџетите на програмите, за да финишира со планирање на буџет за 2017 година од само 900.000 денари, при што воопшто и нема набавка на ФОБ тестови, што укажува на неискористеност на истите во минатиот период.

За да биде состојбата уште попоразителна, матичните лекари во последните две години ниту биле дел од предвидените едукации, за кои Програмата предвидува средства, ниту пак матичните доктори имаат добиено фоб тестови.

Ваквата состојба е карактеристична кај матичните доктори од Источниот регион, што можеби укажува дека фоб тестовите се дистрибуираат во другите региони или истите се  нереализирани.

Сепак најреална слика добиваме од сведочењата на претседателите на здруженијата на матичните доктори, како и од вработените од Центрите за Јавно Здравје.

Според претседателката на Здружението на приватни лекари од Делчево Д-р. Соња Маврудиева Георгиевска, матичните лекари ги следеле упатствата на Министерството за здравство. „Ние како матични доктори бевме обврзани околу спроведување на Превентивната програма за КРК, согласно предвидените и остварени цели. Тоа траеше неколку години и беше согласно предвидената програма на Министерството за здравство. Самото Министерство ги следи трендовите и согласно статистиките ги планира програмите, на што да се стави акцент. Наша улога беше да ги делиме тестовите на ризичните групи по возраст, но и по историја, и доколку тестот е позитивен да го упатиме на понатамошно следење, а доколку е потребно и натамошно тестирање. За жал, последните години, поточно од 2015 година, немаме добиено такви тестови, затоа што сега целите имаат нагласок кон други можни заболувања“.

Д-р. Велик Грков, Директор на ЈУ. Центар за јавно здравје Штип, пак, смета дека матичните лекари не ја прифатиле Програмата на Министерството. „Програмата започна на почетокот задоволително, но не беше прифатена од матичните доктори. Во понатамошниот тек на програмата набавката на тестовите беше несредена и недоволна за реализација на истата, така што и соработката со поединечни матични доктори не беше доволна за реализација на истата. Средствата се намалуваат затоа што на терен немаше вистинска реализација на програмата т.е. не постои вистинска комуникација помеѓу сите чинители кои учествуваат во реализацијата на програмата. Токму заради тоа има потреба од воспоставување на комуникација на сите чинители во програмата“.

Заклучоци

• Министерството за здравство не ги оствари целите на Превентивната програмата за организиран скрининг на Колоректален карцином;
• Смртноста од карцином на колон и карцином на ректум драстично се зголемува, а Министерството за здравство и Владата на РМ драстично ги намалија финансиските средства за спроведување на Програмата за организиран скрининг на колоректален карцином;
• Министерството за здравство во Источниот регион има застој во дистрибуција во доделување на фоб тестовите за КРК кон Центрите за Јавно Здравје, не спроведува обуки на матичните доктори и не ја спроведува програмата како што е планирана.

Препораки

• Министерството за здравство да го усогласи програмскиот со финансискиот дел на Програмата за организиран скрининг на колоректален карцином и прецизно да ги дефинира одговорностите помеѓу извршителите на програмата;
• Министерството за здравство рамномерно и навремено да врши дистрибуција на фоб тестовите во сите региони, согласно прецизна методологија;
• Во имплементација на превентивните програми да се вклучат и Комисиите за унапредување на правата на пациентите, формирани од советите на општините, за следење, популаризација, а со тоа и поголема ефикасност и ефективност на програмите;
• Министерството за здравство да ја прошири базата за водење евиденција за имплементација на скринингот на Колоректален карцином и тоа на регионално и општинско ниво, по возраст и пол, со цел подобар мониторинг и планирање на мерките и активностите во Програмата.

Библиографија

• Процени на населението на 30.06.2015 и 31.12.2015 според полот и возраста, по општини и статистички региони (HTEC3-2007godina) http://www.stat.gov.mk/PrikaziPoslednaPublikacija.aspx?id=11
• Болнички морбидитет во Република Македонија 2015, Асс.Д-р.Шабан Мемети,ЈЗУ Институт за јавно здравје на Република Македонија – Скопје, 2016, http://iph.mk/wp-content/uploads/2014/09/BM-2015_bez-cip.pdf
• Извештај за здравје на населението во Република Македониј 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија,Скопје,2016, http://iph.mk/wpcontent/uploads/2014/09/Izvestaj-za-zdravje-2015-so-cip.pdf
• Извештај за здравје на населението во Република Македониј 2014, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија,Скопје,ноември 2015,

http://iph.mk/wp-content/uploads/2014/09/Izvestaj-za-zdravje-2014-IJZ.pdf

• Малигни неоплазми во Република Македонија 2013 – 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија, Скопје, јануари 2017,

http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

• Буџет на РМ 2017, http://www.finance.gov.mk/files/u6/Budzet%202017.pdf
• Буџет на РМ 2016, http://www.finance.gov.mk/files/u6/BUDZET%202016%20.pdf
• Завршна сметка на Буџетот на РМ за 2016, http://www.finance.gov.mk/files/u6/Zavrsna%20smetka%2C%20Konecen%20Izvestaj%20i%20Mislenje%20na%20MF.pdf
• Буџет на РМ 2015, http://www.finance.gov.mk/files/u6/BUDZET%202015%20ZA%20OBJAVUVANJE%2021.10.2014_0.pdf
• Завршна сметка на Буџетот на РМ за 2015, http://www.finance.gov.mk/files/u6/Zavrsna%20smetka%20za%202015_0.pdf
• Буџет на РМ 2014, http://finance.gov.mk/files/BUDZET%202014%20FINALNA%20VERZIJA%2019.12.2013.pdf
• Завршна сметка на Буџетот на РМ за 2014, http://www.finance.gov.mk/files/u6/Zavrsna%20smetka%20za%202014.pdf
• Буџет на РМ 2013

http://finance.gov.mk/files/Budzet%20na%20RM%20za%202013%20Za%20OBJAVUVANJE%20%20%2024.12.2012.pdf

• Завршна сметка на Буџетот на РМ за 2013, http://www.finance.gov.mk/files/u6/Zavrsna%20smetka%20za%202013.pdf
• Службен весник бр.166/2014, http://www.slvesnik.com.mk/Issues/5a6ae9e9e97749db896357e948e16b10.pdf
• Службен весник бр.167/2015, http://www.slvesnik.com.mk/Issues/b7e29dcc351b4ac28c389be15955c380.pdf
• Службен весник бр.217/2015, http://www.slvesnik.com.mk/Issues/3ecbebc9465b443e8019f0d6845af8eb.pdf
• Службен весник бр.190/2016, http://www.slvesnik.com.mk/Issues/7a2cfea2f8c642d295cb188418b8834b.pdf
• Службен весник бр.192/2016, http://www.slvesnik.com.mk/Issues/83adbbd2190442d3aa0922b173ec3c01.pdf
• Програма за рана детекција на рак на дебелото црево во РМ во 2012 година (50-74) години

http://www.cph.mk/ftp/dokumenti/SocijalnaM/PDF/Programa%20za%20rana%20detekcija%20na%20rak%20na%20debeloto%20crevo%20vo%20RM%202012.pdf

[1] Извор: Завод за статистика на РМ, Процени на населението на 30.06.2015 и 31.12.2015 според полот и возраста,

по општини и статистички региони (HTEC3-2007godina) http://www.stat.gov.mk/PrikaziPoslednaPublikacija.aspx?id=11

[2] Малигни неоплазми во Република Македонија 2013 – 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија, Скопје, јануари 2017,

http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[3] http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[4] http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[5] Малигни неоплазми во Република Македонија 2013 – 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија, Скопје, јануари 2017, http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[6] http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[7] http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[8] Малигни неоплазми во Република Македонија 2013 – 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија, Скопје, јануари 2017, http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[9] Малигни неоплазми во Република Македонија 2013 – 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здрвје на Република Македонија, Скопје, јануари 2017,

http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[10] http://iph.mk/wp-content/uploads/2017/06/maligni-neoplazmi-2013-2015.pdf

[11] Извештај за здравје на населението во Република Македонија 2014, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здравје на Република Македонија,Скопје,ноември 2015, http://iph.mk/wp-content/uploads/2014/09/Izvestaj-za-zdravje-2014-IJZ.pdf

[12] Извештај за здравје на населението во Република Македонија 2014, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здравје на Република Македонија,Скопје,ноември 2015, http://iph.mk/wp-content/uploads/2014/09/Izvestaj-za-zdravje-2014-IJZ.pdf

[13] Извештај за здравје на населението во Република Македонија 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здравје на Република Македонија, Скопје 2016, http://iph.mk/wp-content/uploads/2014/09/Izvestaj-za-zdravje-2015-so-cip.pdf

[14]Извештај за здравје на населението во Република Македонија 2015, Асс.Д-р.Шабан Мамети и соработниците, ЈЗУ Институт за јавно здравје на Република Македонија, Скопје 2016, http://iph.mk/wp-content/uploads/2014/09/Izvestaj-za-zdravje-2015-so-cip.pdf

[15] Податоците се добиени со барање за пристап до информации од јавен карактер од ЦЈЗ Штип

[16] Податоците се добиени со барање за пристап до информации од јавен карактер од ЦЈЗ Кочани

[17] Податоците се преземени од Сл. Весник на РМ, бр.17, 28.01.2014 стр. 7-10

[18] Податоците се преземени од Сл.весник бр.196, 26 декември 2014,стр.23-24

[19] Програма за изменување на Програмата за рана детекција на малигни заболувања 2015, Сл.весник бр.167/2015, стр.56

[20] Програма за изменување на Програмата за рана детекција на малигни заболувања 2015, Сл.весник бр.217/2015, стр. 53-54

[21] Податоците се преземени од Сл.весник бр.2, 8 јануари, 2016, стр.113

[22] Програма за изменување на Програмата за рана детекција на малигни заболувања 2016, Сл.весник бр.190/2016, стр.81